Psiquiatra Priscila Dossi passa pelas emoções da mãe, da criança e do adolescente falando dos distúrbios emocionais que trazem o risco de suicídio.

Dra. Priscila Zempulski Dossi _{CRM-MS: 7271| RQE: 5944/5945} ,Dourados-MS, psiquiatra especialista em infância e adolescência.

O Periparto

Os transtornos periparto abordam temas como a depressão pós e durante o parto, psicose pós-parto, transtorno de ajustamento, dentre outros.

VINICIUS: A Depressão pós-parto traz menos tendência ao suicídio ou não?

PRISCILA:  Olha, uma boa pergunta. Em termos estatísticos, é até uma coisa pra procurar, mas normalmente a gente tem filho e parente como fator protetor, mas a depressão pós-parto tem – a gente fala que esse é o pulo do gato – a tendência muito grande de aparecer em pacientes bipolares. Boa parte da depressão pós-parto é de pacientes bipolares, é muito comum.

VINICIUS:  Uma pesquisa divulgada em 2017 pela espanhola Revista de Neuro-Psiquiatría relata que de 321 mulheres que estavam com menos de um ano de pós-parto, 15,58%  se  suicidaram e 14,95%  pensavam que  era  melhor  morrer. Para efeito de comparação, estima-se que dentre os indivíduos com Transtorno Bipolar, 13% comete suicídio.

Como se explica a depressão pós-parto? Ela é tão contra intuitiva…

PRISCILA: Geralmente é muito associada à oscilação hormonal. Durante a gestação tem aquele aumento hormonal,  aí durante o parto tem toda uma desregulação – porque são outros hormônios – e até devido àquela perda de sangue, tem todo um realinhamento do organismo, então acaba desencadeando.

Se for pensar, é uma mudança muito brusca: a criança cresce na barriga da mãe 9 meses, tem todo aquele tempo pra fazer a adaptação, já no parto é tipo “saiu, acabou”, quebra o vínculo do cordão umbilical, a mãe muda de vida com todo o cuidado que tem que ter com a criança. É uma mudança muito grande tanto dentro quanto fora.

A infância

VINICIUS: Quais transtornos psiquiátricos são mais comuns na infância ?

PRISCILA: No meu consultório eu pego muito transtorno de déficit de atenção, hiperatividade, tenho paciente autista e alguns casos de ansiedade e depressão em crianças.

VINICIUS: Existe ideação suicida na infância?

PRISCILA: Existe. Quadros de depressão grave ou de sentimento de inadequação? Existe. Geralmente é a criança que se sente muito culpada por alguma coisa. Por exemplo, nessa semana mesmo –  não teve ideação suicida, mas se não tratada pode aparecer – veio uma criança que é filho único e os pais estão tratando depressão, os dois. A mãe tem muita tendência suicida e tem uma questão de personalidade associada; o pai, como fazia ajuste medicamentoso, estava muito dopado. A criança vinha há muito tempo percebendo desentendimentos dos pais, brigas e o quadro deles, a mãe com a ideação suicida… ela já fica com pensamentos como “eu não sou um bom filho”, “eu não mereço vocês”…

Atenção aos sinais

VINICIUS: Isso que eu ia te perguntar, porque os sinais do adulto eles são bem filosóficos, bem intelectualóides. Como é isso na criança?

PRISCILA: Na criança normalmente é esse sentimento de inadequação mesmo, da culpa. A criança não se sente bem em casa, não se sente bem na escola, não se sente bem aceita e em outros a criança é realmente rejeitada.

A culpa que a criança não tem, mas se sente. A gente sempre fala pros pais não brigarem próximo às crianças, porque mesmo que não seja com elas, as crianças absorvem isso, tomam isso como algo delas, como se a culpa fosse delas. Isso é uma coisa que pedimos pra tomar bastante cuidado.

Atenção ao tratamento

VINICIUS: O tratamento para a ideação suicida na infância é diferente?

PRISCILA: No geral, orientamos sempre o pilar da terapia aliada com a medicação. Existem algumas medicações mais comuns para crianças, algumas mais comuns para adolescentes e algumas mais comuns para adultos, mas são da mesma classe. Modificamos as doses e as preferências, mas o tratamento é basicamente o mesmo.

Nas crianças, às vezes, precisa fazer terapia de orientação de pais, para os pais saberem como lidar, modificar atitudes ou até aprender a lidar com aquela criança,  coisa que com o adulto não acontece, a não ser que tenha algum problema específico como a terapia de casal ou a terapia relacionada a trabalho.

VINICIUS: Eu ia te perguntar sobre a dependência de medicamentos para uma criança…

PRISCILA: As medicações usadas para depressão e ansiedade têm um potencial de dependência  muito baixo, praticamente nulo, nem falamos muito sobre isso. As mais usadas pra adultos, tarja-preta por exemplo, é que tem um potencial maior, mas que no geral não são usadas para crianças.

A genética

PRISCILA: O que se vê muito é a necessidade real: a criança que desenvolve um quadro de depressão precoce ou ansiedade precoce, assim como no adulto, a genética fala mais alto do que as questões ambientais. É o conjunto das duas, mas se a criança não tem uma genética que propicie, ela não vai desenvolver. Ela provavelmente já tem um déficit na produção de serotonina, dentre outros neurotransmissores. A criança que começa a tomar medicação cedo pode vir a produzir normalmente esses neurotransmissores, mas pode ser que não. Portanto, não é exatamente uma dependência, é uma necessidade.

Temos a influência do meio no sentido, também, do que acontece e de como a pessoa interpreta, como reage. É o que dizemos da resiliência, a criança e o adolescente não tem essa resiliência.

Trauma emocional é uma coisa muito individual: aquilo que pra mim pode ter sido uma coisa muito importante, pra você pode não ter sido tão relevante. Se pra uma pessoa importa, é importante. Vemos em uma família, por exemplo, dois irmãos com depressão grave e outro irmão que não tem sintoma nenhum. Provavelmente ele tem essa genética, mas acabou utilizando de uma maneira diferente.

O meio

VINICIUS: O ambiente é meio que um estopim pra isso, eu acredito…

PRISCILA:  Exatamente. Ambiente não é só casa, por exemplo, ambiente são todas as influências: bebida, droga, outras medicações, convívio, relacionamentos, alimentação, atividade física, tudo isso são fatores ambientais. Existem até estudos que falam sobre o Sol: o quanto a pessoa toma sol influencia no desenvolvimento do quadro depressivo. No Brasil é incomum, mas na Europa é comum casos de depressão sazonal, por exemplo, quando chega o inverno, ou locais onde tem apenas noite nesse período.

VINICIUS: Acho que eu esbarrei em um desses estudos, viu?

Um estudo realizado em 2018 por Daniel Gomes Coimbra constatou, analisando dados estatísticos, que a tendência ao suicídio aumenta conforme o indivíduo situa-se afastado do Equador. Estudando o fenômeno em ratos, entendeu-se que a explicação para isso é genética da resposta à iluminação, que influenciava na “sazonalidade do comportamento suicida.  Priscila Dossi vai além na leitura desse dado: não é só o ambiente em si, para ela, que altera o emocional, mas a cultura relacionada ao ambiente, como nosso hábito de isolamento durante o inverno.

PRISCILA: È muito interessante. Uma das orientações para o tratamento é a fototerapia, a pessoa tomar banho de luz para ter um estímulo melhor de desenvolvimento hormonal, de hipófise, etc. Foge da  nossa realidade do Brasil, mas é uma realidade mundial. Já vi relatos de depressão sazonal em Curitiba, que é uma cidade que faz um frio mais importante.

A adolescência

A psiquiatra conta que na adolescência o que mais se vê são transtornos de personalidade, ansiedade, depressão, transtornos mistos de ansiedade e depressão, transtornos associados ao uso de drogas, transtorno bipolar, além de quadros psicóticos, que podem surgir na infância, mas são incomuns. Todos eles podem acender o sinal de alerta para o suicídio.

VINICIUS: Por que o estouro de casos de suicídio é tão forte  na adolescência?

PRISCILA: Tem uma questão bastante cultural. Temos uma cultura de estímulo ao suicídio. Por exemplo, temos uma cantora britânica, Billie Elish, que fala muito sobre suicídio.

Tenho uma outra  paciente que esses dias falou de uns brasileiros que eu nem conhecia antes, fui pesquisar e fiquei horrorizada com a letra das músicas, sempre com estímulo a se agredir. Até esses dias a gente ficou bem chocado na Sociedade Brasileira de Psiquiatria, porque foi lançado um livro na Amazon, de estímulo ao suicídio, como se suicidar, de uma maneira mais assertiva.

VINICIUS: E é engraçado porque a lei brasileira já proíbe essa apologia ao suicídio.

PRISCILA: Pois, é, e vendendo na Amazon, sabe? Fiquei bem chocada, quando vi eu até anotei. Na verdade tem muitos que falam, mas a Billie Elish é demais.

VINICIUS: Então a cultura estimula, na verdade.

PRISCILA: Sim. Vemos muitos pacientes em que o amiguinho se corta, daí ele vai lá e se corta, sabe?

VINICIUS: Há um certo culto à tristeza na adolescência, né?

Não é de hoje

PRISCILA: Tem, isso já é uma coisa normal, e não é de hoje. Casimiro de Abreu, por exemplo, os autores da época do romantismo romântico, aquela coisa bem melindrosa mesmo, já tem isso a muito tempo. Agora, temos outros meios e mais informações. Tenho a impressão de que choca mais, sabe.

VINICIUS: Li que o adolescente não tem o cérebro totalmente desenvolvido ainda. Ele ainda não tem o córtex pré-frontal totalmente pronto, né?

PRISCILA: Não, não tem. Na verdade o desenvolvimento do cérebro vai até aproximadamente os 24 anos, então na verdade ainda falta muito no adolescente. E aí temos as influências do que a pessoa consegue ler, desenvolver, ouvir… O tanto que você estimula é o tanto que desenvolve. Eu não tenho a menor dúvida de que isso [a distância até a formação completa do cérebro] influencia muito.

VINICIUS: Eu imagino que nesses casos do adolescente influenciado pela cultura, acaba entrando naqueles casos da pessoa que nem queria, mas acabou chegando naquele ponto, correndo o risco de ‘se matar sem querer’.

PRISCILA: Isso não só no adolescente. Vemos muito “ele vai fazer pra se aparecer”, mas a gente não leva pra esse lado, não nos arriscamos dessa forma, porque muitas vezes mesmo fazendo ‘pra aparecer’ a pessoa erra a mão e se mata. Por exemplo, ele vai lá e toma um monte de remédio porque acha que a mãe vai chegar 18:00 em casa, daí a mãe não chega. Outro exemplo: ele vai fazer um corte no punho e aí faz um corte mais fundo, pega uma artéria e realmente perde sangue e morre. As tentativas de suicídio são maiores do que o ato consumado. Pessoas que tentam vão fazendo tentativas cada vez maiores.

Experiência clínica

VINICIUS: Você falou dos cortes, dos remédios. Eu ia te perguntar justamente isso: o que é mais comum chegar no seu consultório em termos de meios?

PRISCILA: Uso de medicação é muito comum, seja próprio ou de alguém de casa, também enforcamento e automutilação. Muitas vezes vemos também cortes pífios, mas o que conta é a intenção. As tentativas de suicídio são maiores do que o ato consumado. Pessoas que tentam vão fazendo tentativas cada vez maiores”

VINICIUS: Já acompanhei aqui na UPA da minha cidade, por exemplo, casos de pessoas que se encheram de remédios, daí a pessoa sofreu uma lavagem e liberaram pra casa, sem prescrever acompanhamento de psiquiatra ou psicólogo depois disso.

PRISCILA: Aí é que é o difícil. Se a pessoa fez isso é porque algum motivo tem, não dá pra gente pôr um ponto aí.

Internação

VINICIUS: A internação psiquiátrica ainda existe, né?

PRISCILA: Existe e eu sou completamente à favor.

VINICIUS: É engraçado, porque quando você entra no consultório de um gastroenterologista, por exemplo, já está com a cabeça na internação, mas quando entra em um psiquiatra, não está pensando nisso.

PRISCILA: Acho que porque temos muito ainda aquele preconceito de que ao ser internado na psiquiatria vou receber choque, vou ficar amarrado…

VINICIUS: Da tortura, né?

PRISCILA: Isso. Não se pensa na internação psiquiátrica como um fator de proteção, como necessidade, embora muitos pacientes saibam que precisam e não querem. O mais comum é internarmos o paciente contra a vontade. Quando acontece a internação é porque o paciente ou está fora de si, psicótico, ou teve uma tentativa de suicídio grave e precisa de proteção, ou atentou contra a vida de outra pessoa… não é uma coisa simples.

VINICIUS: Eu me coloco muito na pele do psiquiatra, principalmente vocês que são especialistas em adolescente, porque se por um lado você internando ele perde escola, perde vida e outras coisas, você não internando, corre o risco de matar um paciente.

PRISCILA: Exato. Agora, eu não sou uma pessoa à favor da internação pra sempre. Vejo às vezes internação – na USP mesmo acontece, no HC – paciente anoréxica ou bulímica, às vezes tem internação de 4 meses, 6 meses, coisas que teoricamente deveriam ser manejados na rotina normal do paciente. Penso muito no prejuízo social, porque o adolescente é um ser social. 

Pós-internação

VINICIUS:  Tem o processo pós-internação que tem que trabalhar também…

PRISCILA: Uma internação sem processo de pós-internação é uma internação perdida. Não é igual um paciente que fez uma cirurgia, resolveu e “beijo, tchau”. Internamos para começar um processo que possa se manter depois.

VINICIUS: Como ocorre esse processo?

PRISCILA: Está fazendo terapia? Precisa manter? Então já sai de lá com uma data de psicólogo agendada. Precisa de psiquiatra? Já sai da internação com uma data de psiquiatra agendado. Tem que já estar tudo encaminhado.

Encontre o profissional certo

VINICIUS:  O trabalho do psiquiatra com o psicólogo é muito casado, né?

PRISCILA: Deveria. Aqui em Dourados, quando eu falo com um psicólogo eu ouço “que legal, doutora, que vocês está entrando em contato! A gente não vê isso com tanta frequência!”. Acho que quem se beneficia é só o paciente. Sou humilde pra dizer que vejo o paciente uma vez por mês ou a cada dois meses, já o psicólogo vê toda semana, às vezes duas ou três vezes na semana, então vai ter mais argumentos pra dizer da situação do paciente. Quando você entra em contato com um psicólogo, com um terapeuta, é um serviço extra que você está prestando, mas dentro das minhas possibilidades eu sempre tento entrar em contato.

VINICIUS: Eu entrevistei uma pessoa que falou sobre depressão e que receitaram animal de apoio emocional, e me relatou que outros psiquiatras não tinham passado por isso. Existe muito essa diferença entre os profissionais, né?

PRISCILA: Muito. A gente fala que é a escola de formação. Às vezes as escolas mais antigas tem uma linha mais medicamentosa, tem muito isso.

VINICIUS: Você é mais “pra frente” ou mais conservadora nos métodos?

PRISCILA: Eu tenho uma formação mais nova. Eu vejo que psiquiatra mais antigo não conversa com psicólogo, por exemplo. Eu já penso diferente, penso que sozinha é muito mais difícil. Ao mesmo tempo, tem profissionais – claro que vai de caso pra caso – que diz “não, vamo tentar uma terapia primeiro, se não der certo a gente entra com a medicação”. Eu já falo “não, vamo medicar, se a medicação não der certo a gente troca, e ao mesmo tempo vamos buscar uma terapia”. Na minha opinião a terapia funciona muito mais quando a pessoa já está medicada porque ela está mais aberta.